上海醫(yī)保支付新政終于迎來官方解讀。

5月22日晚間，上海醫(yī)保局發(fā)布《上海第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付政策解讀》（簡稱《解讀》）。這一內(nèi)容針對的是上海5月1日起正式執(zhí)行的《關(guān)于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》（簡稱《通知》），明確將第十一批國家集采中納入2025版國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的49種藥品，其中44種藥品按新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)報銷結(jié)算，涵蓋部分高血壓、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用藥。

雖然這份1000多字的《通知》只是上海的地方醫(yī)保政策，僅限于第十一批集采的藥品，但其提出的“定額報銷”規(guī)則，涉及常用藥（尤其是進(jìn)口原研藥）的報銷問題，加上被認(rèn)為未來或有望推廣至全國，過去近一個月，《通知》引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)和普通民眾的廣泛討論。

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隨著上海醫(yī)保局解讀文件的對外公布，《通知》背后的政策信號進(jìn)一步明晰。上海醫(yī)保局表示，上海醫(yī)?；疬\(yùn)行歷年來一直平穩(wěn)良好，這次新的支付政策，既是為了守住全體參保人醫(yī)?；鸬墓降拙€，也是把用藥的選擇權(quán)還給了咱們老百姓，豐儉由人。根據(jù)《解讀》文件，澎湃新聞記者梳理了6點(diǎn)重要信息。

1、上海醫(yī)保新政影響第十一批集采的哪些藥品？

本次政策覆蓋范圍為第十一批國家集采中納入2025版國家基本醫(yī)保的49種藥品，其中44種藥品按新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)報銷結(jié)算。

另外的5個“限適應(yīng)證報量”的藥品，因臨床使用特殊性，暫不實(shí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，而是繼續(xù)執(zhí)行“價高藥”個人自負(fù)比例上調(diào)。也就是，基本藥物和甲類支付的增加20%，乙類支付的增加30%的政策。

2、非十一批集采品種是否受新政影響？

分兩種情況。

第一，對第一至八批國家組織集采藥品協(xié)議期滿品種接續(xù)采購的“價高藥”，個人自負(fù)比例也按此規(guī)則同步調(diào)整。

第二，第九、十批，因采購周期尚未到期，“價高藥”的自負(fù)比例不變。

舉個例子，某個屬于第一至八批集采的醫(yī)保乙類支付“價高藥”，價格為100元，本次調(diào)整之前患者先行自負(fù)30元（個人自負(fù)比例為乙類10%+提高20%），剩余70元納入醫(yī)保報銷范圍，由參保人員和醫(yī)?；鸢匆?guī)定共同分擔(dān)；本次調(diào)整后，個人自負(fù)比例為乙類10%+提高30%，即先行自負(fù)40元，剩余60元納入醫(yī)保報銷范圍，由參保人員和基金按規(guī)定共同分擔(dān)。

3、“定額報銷”到底怎么報？

此次上海醫(yī)保的新政被行業(yè)總結(jié)為“定額報銷”四個字。具體含義是什么？上海醫(yī)保局指出，對上述44種藥品，以第十一批國家集采藥品中選價格為基準(zhǔn)，確定醫(yī)保報銷上限。

舉個例子，某降壓類藥品，集采中選藥價格（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）為5元，非中選“價高藥”價格為30元。參保人員若選擇使用中選藥，則5元按醫(yī)保規(guī)定正常報銷，參保人員自負(fù)金額較少；如參保人員選擇使用“價高藥”，5元范圍內(nèi)按醫(yī)保規(guī)定報銷，超出的25元差額由參保人員全額自負(fù)。

上海醫(yī)保局以喝水舉例說明：為了“解渴”這個目的，可以去超市花兩塊錢買一瓶普通礦泉水，當(dāng)然也可以選擇去買十幾塊錢乃至幾十塊錢一瓶的進(jìn)口礦泉水。水都能解渴，就像集采藥和“價高藥”都能治病，醫(yī)保現(xiàn)在的做法是醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照普通礦泉水的價格來給報銷，如果個人需要喝那個進(jìn)口的、貴的，沒問題，選擇權(quán)在的，但多出來的差價，就得自己補(bǔ)了。

4、倡導(dǎo)和鼓勵“價高藥”的生產(chǎn)企業(yè)制定公允合理的藥價

按照上海醫(yī)保新政，“價高藥”指的是價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品。參考集采中標(biāo)實(shí)際情況，這類藥不少是進(jìn)口藥、過了專利期的原研藥。

報銷政策調(diào)整后，不少進(jìn)口藥或原研藥自負(fù)費(fèi)用增加。對此，上海醫(yī)保局在解讀中提到：“我們積極倡導(dǎo)和鼓勵‘價高藥’的生產(chǎn)企業(yè)制定公允合理的藥價，為患者提供更多可承受、有選擇的藥品?！?/p>

“參保人員選用集采中選藥品，按照藥品實(shí)際價格報銷。由于集采后藥品價格大幅下降，個人負(fù)擔(dān)不但不增加還減少了。我們積極鼓勵參保人優(yōu)先選用集采中選藥，降低用藥負(fù)擔(dān)?！鄙虾ａt(yī)保局強(qiáng)調(diào)。

5、去社區(qū)衛(wèi)生中心就可以配到“價高藥”

由于用藥習(xí)慣等原因，不少患者堅持使用“價高藥”。上海醫(yī)保局提醒，大家不用特意跑大醫(yī)院，在家門口的社區(qū)就能開到，“我們和衛(wèi)健部門大力支持并鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化藥品配備，進(jìn)一步提升百姓家門口的就醫(yī)配藥體驗?！?/p>

上海醫(yī)保局還提醒，雖然不能保證每家社區(qū)衛(wèi)生中心配齊所有“價高藥”的品種，但只要主動去詢問或者聯(lián)系溝通好家庭醫(yī)生，基本上都能在家門口解決配藥問題，不再像以前反復(fù)跑醫(yī)院，或者自費(fèi)網(wǎng)上購藥了。

6、“正在抓緊研究制定個人賬戶歷年結(jié)余資金的使用規(guī)則”

“定額報銷”政策實(shí)施后，有居民反映，如果使用非集采中標(biāo)藥，自負(fù)費(fèi)用較以前增加。對此，上海醫(yī)保局回應(yīng)稱，按照上海醫(yī)保對個人賬戶使用的原定規(guī)則，目前參保人員無法使用個人賬戶支付超支付標(biāo)準(zhǔn)的分類自負(fù)部分。

不過，上海醫(yī)保局在《解讀》中也指出：“我們正在抓緊研究制定個人賬戶歷年結(jié)余資金的使用規(guī)則，做好系統(tǒng)調(diào)整等準(zhǔn)備工作，敬請關(guān)注后續(xù)通知。”

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